Η κλινική εξέταση του ισχίου

Η συμπτωματολογία από την περιοχή του ισχίου αποτελεί συνήθως μία πρόκληση για τον ορθοπαιδικό χειρουργό. Η άρθρωση του ισχίου περιβάλλεται από πολλά στρώματα μυών, τενόντων και αγγειονευρωδών δεματίων, και συνεπώς είναι όχι σπάνια η σύγχυση σχετικά με την προέλευση της συμπτωματολογίας, εάν δηλαδή αυτή προέρχεται από την ίδια άρθρωση του ισχίου ή από τις περί του ισχίου δομές. Παρά τη μεγάλη πρόοδο στις ακτινολογικές εξετάσεις αλλά και της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας, η κλινική εξέταση είναι αυτή που αναδεικνύει σε μεγάλο ποσοστό την πιθανή προέλευση του πόνου. Αυτή είναι που θα καθοδηγήσει τον χειρουργό να προχωρήσει σε περισσότερο διαγνωστικές εξετάσεις εντοπίζοντας στην περισσότερο πιθανή περιοχή.
Η κλινική εξέταση του ισχίου περιλαμβάνει διάφορες κλασικές κλινικές δοκιμασίες αλλά και κάποια περισσότερο ειδικά τεστ για συγκεκριμένα παθολογικά προβλήματα. Είναι σημαντικό ο ασθενής να εξετάζεται τόσο σε όρθια όσο και σε ύπτια θέση.

ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΌΡΘΙΑ ΘΕΣΗ.

Βάδιση.
Η βάδιση θα πρέπει να ελέγχεται σε τέτοιο χώρο ώστε να επιτρέπονται τουλάχιστον τρεις με τέσσερις κύκλοι βαδίσεως, οι οποίοι μπορούν να παρατηρηθούν από τον εξεταστή από μπροστά αλλά και από πίσω. Ο γιατρός θα πρέπει να παρατηρεί για πιθανό ανώμαλο πρότυπο βαδίσεως, όπως για παράδειγμα σε περιπτώσεις δυσλειτουργίας των απαγωγών (σημείο trendelenburg), ανταλγική βάδιση, υπερβολική εσωτερική ή εξωτερική στροφή, ανισοσκελία και ανωμαλίες στη λειτουργία του ποδός και της ποδοκνημικής άρθρωσης.

Στάση στο ένα πόδι.
Πρόκειται ουσιαστικά για το κλασικό τεστ trendelenburg. Στη στάση στο ένα σκέλος γίνεται μια εκτίμηση της ιδιοδεκτικότητας του άκρου και της λειτουργίας των απαγωγών, οι οποίοι κρατούν τη λεκάνη σε μία ισορροπημένη θέση. Ο ασθενής στεκόμενος στο ένα άκρο θα πρέπει να ανυψώσει το αντίθετο άκρο, έτσι ώστε το ισχίο και το γόνατο να έρθουν σε κάμψη 45° για τουλάχιστον έξι δευτερόλεπτα. Η δοκιμασία αυτή θα πρέπει να γίνει και για τα δύο σκέλη, ώστε να υπάρξει σύγκριση. Θετικό είναι το τεστ κατά το οποίο υπάρχει στροφή της λεκάνης για περισσότερο από δύο εκατοστά.

Υπερελαστικότητα των αρθρώσεων.
Η εξέταση σε όρθια θέση θα πρέπει να περιλαμβάνει και την εκτίμηση για υπερελαστικότητα των αρθρώσεων σε άλλες αρθρώσεις, όπως στον αντίχειρα ή στο αντιβράχιο, καθώς επίσης και εκτίμηση της υπερέκτασης στον αγκώνα και στο γόνατο.

ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΎΠΤΙΑ ΘΕΣΗ.

Εξέταση του εύρους κίνησης.
Η εξέταση του εύρους κίνησης αποτελεί μία σημαντική δοκιμασία για τον καθορισμό των οστικών και συνδεσμικών λειτουργιών. Η εσωτερική και εξωτερική στροφή του ισχίου πραγματοποιείται παθητικά σε ύπτια και καθιστή θέση με το ισχίο σε κάμψη 90°. Με την καθιστή θέση εξασφαλίζεται η κάθετη θέση των ισχιακών οστών στο εξεταστικό κρεβάτι, και έτσι παρέχεται μια επαρκής σταθερότητα στην κάμψη του ισχίου σε 90° αλλά και δημιουργείται μία αναπαράξιμη πλατφόρμα για ακριβής στροφικές κινήσεις. Είναι επίσης σημαντικό να καθοριστεί η εσωτερική και εξωτερική στροφή με το ισχίο σε έκταση που πραγματοποιείται σε πρηνή θέση. Ο βαθμός της οστικής έναντι της συνδεσμικής συμβολής μπορεί να καθοριστεί από διαφοροποιήσεις τόσο στη θέση κάμψης όσο και στη θέση έκτασης. Η θέση σε κάμψη απελευθερώνει την έσω και έξω μοίρα του λαγονομηριαίου συνδέσμου. Ωστόσο, ο κυρίαρχος έλεγχος για έσω στροφή τόσο στην έκταση όσο και στην κάμψη είναι ο ισχιομηριαίος σύνδεσμος. Το εύρος κίνησης υποδεικνύεται από ένα σταθερό τελικό σημείο ή από τον πόνο στον ασθενή.

Δυναμικό εξωτερικό στροφικό σημείο πρόσκρουσης.
Το δυναμικό εξωτερικό στροφικό σημείο πρόσκρουσης είναι παρόμοιο με το κλασικό σημείο MCarthy, το οποίο όταν είναι θετικό σχετίζεται με την ανίχνευση ενός κλικ κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας. Στην ύπτια θέση ο ασθενής αιτείται να κρατήσει το αντίθετο πόδι σε κάμψη πέραν των 90°, έτσι ώστε να εξασφαλίζεται ένα σημείο μηδέν της λεκάνης εξαλείφοντας την οσφυϊκή λόρδωση. Το υπό εξέταση ισχίο στη συνέχεια φέρνεται σε κάμψη 90° ή και μεγαλύτερης γωνίας και στη συνέχεια παθητικά φέρνεται μέσα από ένα μεγάλο εύρος απαγωγής και εξωτερικής στροφής. Θετικό είναι το τεστ όταν αναπαράγεται ο πόνος στον ασθενή. Το δυναμικό εξωτερικό στροφικό σημείο πρόσκρουσης μπορεί επίσης να πραγματοποιείται μέσα στο χειρουργείο για άμεση παρατήρηση της επαλληλίας της αυχενομηριαίας γωνίας με την κοτύλη.

Δυναμικό εσωτερικό στροφικό σημείο πρόσκρουσης.
Το δυναμικό εσωτερικό στροφικό σημείο πρόσκρουσης είναι παρόμοιο με το παραδοσιακό τεστ MCarthy, το οποίο είναι θετικό όταν σχετίζεται με την ανίχνευση ενός κλικ. Όπως και στο προηγούμενο τεστ, η εξάλειψη της οσφυϊκής λόρδωσης και η θέση της λεκάνης στο σημείο μηδέν επιτυγχάνεται με τον ασθενή να κρατάει το αντίθετο πόδι σε κάμψη μεγαλύτερη των 90°, ενώ βρίσκεται σε ύπτια θέση. Το υπό εξέταση ισχίο στη συνέχεια φέρνεται σε κάμψη 90°, αλλά και περισσότερο, και παθητικά φέρνεται σε ένα μεγάλο εύρος κίνησης προσαγωγής και εσωτερικής στροφής. Θετικό θεωρείται το τεστ όταν αναπαράγεται ο πόνος στον ασθενή. Το δυναμικό εσωτερικό στροφικό σημείο πρόσκρουσης μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί και στην αίθουσα του χειρουργείου.

Ψηλάφηση.
Η ψηλάφηση θα πρέπει πάντα να πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της εξέτασης του ισχίου. Ο ασθενής ζητείται να εντοπίσει ή να δείξει με το δάκτυλό του την περιοχή του πόνου και στη συνέχεια ο εξεταστής ψηλαφεί την περιοχή για την εκτίμηση οστικών ή μυοτενοντόδων περιοχών. Οι επιπλέον περιοχές ενδιαφέροντος για ψηλάφηση είναι η κοιλιά, η περιοχή κεντρικά της ιερολαγόνιας άρθρωσης, η ισχιακή εντομή, η πρόσθια-άνω λαγόνια άκανθα, ο μείζων τροχαντήρας, τα ισχιακά κυρτώματα, η πρόσφυση του μεγάλου γλουτιαίου και ο απιοειδής τένοντας.

Κάμψη/απαγωγή/εξωτερική στροφή.
Η κάμψη/απαγωγή/εξωτερική στροφή (FABER) δοκιμασία είναι γνωστή ως Patrick test και είναι σχεδιασμένο ώστε να διαφοροποιεί τον πόνο που έχει σχέση με την οσφυϊκή, ιερολαγόνιο περιοχή ή την περιοχή της οπίσθιας μοίρας του ισχίου με την εξειδικευμένη εντόπιση της περιοχής του αναπαραγόμενου πόνου. Ο εξεταστής φέρνει το πόδι σε 45° γωνία κάμψης και στρέφει εξωτερικά, ενώ ταυτόχρονα απάγει το πόδι έτσι ώστε η σύστοιχη ποδοκνημική να παραμένει εγγύς του γόνατος της αντίστοιχης κνήμης. Η παθητική απαγωγή του κεκαμμένου ποδός παρατηρείται και συγκρίνεται με την αντίστοιχη πλευρά. Ο οπίσθιος πόνος μπορεί να εντοπιστεί συνήθως στην οσφυϊκή ή ιερολαγόνια περιοχή ή μπορεί να δείχνει παθολογία του οπισθίου ισχίου.

Ανύψωση του σκέλους με το γόνατο σε έκταση υπό αντίσταση.
Η δοκιμασία αυτή είναι γνωστή και ως Stinchfield test. Ο ασθενής πραγματοποιεί μία ανύψωση του σκέλους με το γόνατο σε έκταση και ενώ βρίσκεται σε ύπτια θέση έως τις 45°. Ο εξεταστής τοποθετεί το χέρι του εγγύτερα του γόνατος πιέζοντας προς τα κάτω. Η δοκιμασία αυτή είναι μία εκτίμηση των καμπτήρων τυ ισχίου και της δύναμης του ψοΐτη και αποτελεί σημείο ενδαρθρικής παθολογίας, καθώς ο ψοΐτης πιέζει τον επιχείλιο χόνδρο κατά την ενεργητική αντίσταση. Θετικό είναι το τεστ το οποίο αναπαράγει τον πόνο στον ασθενή ή δείχνει μυϊκή αδυναμία.

Μυϊκή ισχύς.
Η μυϊκή ισχύς γύρω από το ισχίο, συμπεριλαμβανομένων των απαγωγών, προσαγωγών, καμπτήρων και κτεινόντων, θα πρέπει πάντα να εξετάζεται κατά η διάρκεια της κλινικής εξέτασης του ισχίου. Ο εξεταστής εφαρμόζει πίεση στην κνήμη και ο ασθενής ζητείται να αντισταθεί στη δύναμη αυτή. Η κάθε μυϊκή ομάδα θα πρέπει να βαθμολογείται σύμφωνα με τον παραδοσιακό τρόπο της κλίμακας των πέντε σημείων. Οι δοκιμασίες αυτές μπορούν να πραγματοποιηθούν σε ύπτια, καθιστή ή πλάγια θέση. Για την εξέταση του μέσου γλουτιαίου μυός θα πρέπει να γίνεται χαλάρωση της λαγονομηριαίας ταινίας κάνοντας κάμψη στο γόνατο.

Παθητική στροφή του ισχίου σε ύπτια θέση.
Η δοκιμασία αυτή στα αγγλικά ονοματίζεται ως “log roll”. Σε ύπτια θέση και με τα σκέλη του ασθενή σε έκταση στο εξεταστικό κρεβάτι γίνεται εσωτερική και εξωτερική παθητική στροφή σε κάθε σκέλος από τον εξεταστή και οι διαφορές ανάμεσά τους καταγράφονται. Τυχών περιορισμός ή πόνος μπορεί να υποδεικνύουν ενδαρθρική ή εξωαρθρική παθολογία.

Πρόσκρουση του οπισθίου δακτυλίου της κοτύλης.
Για την εκτίμηση της πρόσκρουσης στον οπίσθιο δακτύλιο της κοτύλης ο ασθενής τοποθετείται στην άκρη του εξεταστικού κρεβατιού, έτσι ώστε τα σκέλη του να κρέμονται ελεύθερα στο ισχίο , ενώ ο ασθενής σηκώνει και τα δύο σκέλη προς το στήθος του, ώστε να εξαλειφθεί η οσφυϊκή λόρδωση. Το επώδυνο σκέλος στη συνέχεια εκτείνεται κάτω από το επίπεδο του εξεταστικού κρεβατιού επιτρέποντας την πλήρη έκταση του ισχίου, ενώ στη συνέχεια απάγεται και στρέφεται εξωτερικά. Η δοκιμασία αυτή φέρνει το ισχίο σε έκταση επιτρέποντας την εκτίμηση της επαλληλίας του οπισθίου τοιχώματος της κοτύλης και της αυχενομηριαίας περιοχής.

Κάμψη/προσαγωγή/εσωτερική στροφή.
Η κάμψη/προσαγωγή/εσωτερική στροφή πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση, ενώ γίνεται παθητική κίνηση του μηρού σε πλήρη κάμψη, προσαγωγή και εσωτερική στροφή. Τυχούσα αναπαραγωγή των συμπτωμάτων στο ριζομήριο δείχνει ότι η δοκιμασία είναι θετική, ενώ θα πρέπει να παρατηρείται ο βαθμός της κάμψης και εσωτερικής στροφής που επιτυγχάνεται έως ότου εμφανιστεί η συμπτωματολογία.

Εκτίμηση της πλάγιας περιοχής του ισχίου.
Παθητικό τεστ απαγωγής. Το παθητικό τεστ απαγωγής είναι παρόμοιο με τη δοκιμασία Ober με το ισχίο σε έκταση. Ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια θέση πάνω στο αντίθετο σκέλος και με τους ώμους να σχηματίζουν 90° στο εξεταστικό τραπέζι. Ο εξεταστής στέκεται πίσω από τον ασθενή και κρατά το κατώτερο άκρο του ασθενή, ενώ εκτιμά την πλήρη παθητική προσαγωγή του ισχίου χρησιμοποιώντας τις ακόλουθες τρεις δοκιμασίες:
1. Με τη δοκιμασία του τείνοντα της πλατείας περιτονίας, κατά την οποία έρχεται το ισχίο και το γόνατο σε έκταση με τέτοιο τρόπο ώστε να ασκείται τάση στον τένοντα της πλατείας περιτονίας με το ισχίο σε προσαγωγή.
2. Με τη δοκιμασία σύσπασης του μέσου γλουτιαίου που πραγματοποιείται με το ισχίο σε 0° και το γόνατο σε 45°-90° κάμψης, ώστε να χαλαρώνει η λαγονομηριαία ταινία και να ασκείται τάση στον μέσο γλουτιαίο με το ισχίο σε προσαγωγή.
3. Η δοκιμασία σύσπασης του μεγάλου γλουτιαίου που πραγματοποιείται με τους ώμους να στρέφονται προς τα πίσω, προς το εξεταστικό κρεβάτι, το ισχίο και το γόνατο σε έκταση, έτσι ώστε να ασκείται τάση στον μεγάλο γλουτιαίο με το ισχίο σε προσαγωγή. Καταγράφονται όλοι οι περιορισμοί στις κινήσεις αυτές. Ένας υγιής ασθενής θα πρέπει να πραγματοποιεί παθητική προσαγωγή, η οποία να ξεπερνά τη μέση γραμμή του σώματος,

Εκτίμηση σε πρηνή θέση.
Δοκιμασία προσανατολισμού του μηριαίου (femoral anteversion test). Η δοκιμασία εκτίμησης προσανατολισμού μηριαίου ονομάζεται και δοκιμασία Craig με τον ασθενή σε πρηνή θέση και το γόνατο σε κάμψη 90°. Ο εξεταστής στρέφει την κνήμη ενώ ψηλαφεί τον μεγάλο τροχαντήρα. Ο εξεταστής στρέφει το άκρο έτσι ώστε η έξω περιοχή του μεγάλου τροχαντήρα να ψηλαφίζεται όσο το δυνατό περισσότερο και έτσι να τοποθετείται η μηριαία κεφαλή μέσα στο κέντρο της κοτύλης. Ο προσανατολισμός του μηριαίου (πρόσθια ή οπίσθια απόκλιση) υπολογίζεται με την εκτίμηση της γωνίας μεταξύ του άξονα της κνήμης και μιας νοητής κάθετης γραμμής. Φυσιολογικά ο προσανατολισμός του μηριαίου είναι μεταξύ 8° και 15°. Εάν υπάρχει σημαντική διαφορά στην έσω στροφή ο εξεταστής θα πρέπει να διαφοροποιήσει μεταξύ οστικής ή συνδεσμικής αιτιολογίας.