Αρθροσκοπική αντιμετώπιση χρόνιου πόνου στο ισχίο

Ο τραυματισμός του επιχείλιου χόνδρου της κοτύλης είναι ένα συχνότατο αίτιο χρόνιου και επίμονου πόνου στο ισχίο σε νέους αλλά και μεγαλύτερους ασθενείς.   Συναντάται κυρίως σε άτομα με έντονη αθλητική δραστηριότητα που σχετίζεται με μεγάλου εύρος κίνηση της άρθρωσης του ισχίου όπως πολεμικές τέχνες, χορός, μπαλέτο αλλά και ποδόσφαιρο και μπάσκετ.  Συνδυάζεται πολύ συχνά με την κατάσταση της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης στην οποία η ανώμαλη μορφή της μηριαίας κεφαλής ή της κοτύλης δημιουργεί ένα ανώμαλο πρότυπο κίνησης του ισχίου και ένα συνοδό σύνδρομο υπέρχρησης. 

Στα αρχικά στάδια της πάθησης η θεραπεία είναι συντηρητική με παυσίπονα, αντιφλεγμονώδη και φυσιοθεραπεία.  Όταν όμως δεν αντιμετωπίζονται τα συμπτώματα τότε η περισσότερο ικανή θεραπεία για να αντιμετωπίσει το πρόβλημα είναι η αρθροσκόπηση ισχίου. Η αρθροσκοπική αντιμετώπιση ρήξης του επιχείλιου χόνδρου δεν προσφέρει μόνο ανακούφιση από τα συμπτώματα αλλά ενέχει και προστατευτική δράση για την πρόληψη της περαιτέρω φθοράς της άρθρωσης, δηλαδή την οστεοαρθρίτιδα.

Ο επιχείλιος χόνδρος της κοτύλης έχει προσελκύσει σε μεγάλο βαθμό το ενδιαφέρον των χειρουργών του ισχίου τα τελευταία χρόνια, καθώς έχει αποδειχθεί ότι συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με την γενικότερη υγεία της άρθρωσης καθώς επίσης και με την έναρξη των πρώτων βλαβών της οστεοαρθρίτιδας.¹  Είναι πλέον γενικά αποδεκτός ο σημαντικός του ρόλος στην εμβιομηχανική της άρθρωσης και για το λόγο αυτό, στη διεθνή βιβλιογραφία, έχει δοθεί μεγάλη έμφαση στην έννοια της χειρουργικής διατήρησης – διαφύλαξής του (preserving surgery) που συνήθως αφορά την αρθροσκοπική εκλεκτική μερική εκτομή (partial labrectomy) ή την συρραφή – σταθεροποίησή του (labral repair). ²

Εικόνα 1: Κάθετη διατομή του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης σε μεγέθυνση
(1: Θυλακική επιφάνεια επιχειλίου χόνδρου, 2: περικοτυλιαία αύλακα,
3: οστούν της κοτύλης, 4: αρθρικός χόνδρος,
5: σώμα του επιχειλίου χόνδρου, 6: αρθρική επιφάνεια επιχειλίου χόνδρου).

Δομή και εμβιομηχανικά χαρακτηριστικά

Αν μελετήσει κανείς τον επιχείλιο χόνδρο της κοτύλης σε μεγέθυνση, θα παρατηρήσει ότι αυτός ουσιαστικά αποτελεί την ανατομική συνέχεια του αρθρικού χόνδρου (Eικόνα 1).  Έτσι, το σύμπλεγμα αρθρικός – επιχείλιος χόνδρος λειτουργεί ως μία ενιαία επιφάνεια για την σωστή επαλληλία μεταξύ μηριαίας κεφαλής και κοτύλης.  Για τον λόγο αυτό, οποιαδήποτε βλάβη στον επιχείλιο χόνδρο έχει επίπτωση και στην δομή του αρθρικού χόνδρου και δευτεροπαθώς στην συνολική λειτουργία της άρθρωσης.

Σε κάθετη διατομή ο επιχείλιος χόνδρος φαίνεται να έχει τριγωνικό σχήμα, με τη βάση του να προσφύεται στον οστικό δακτύλιο της κοτύλης και στον αρθρικό χόνδρο, ενώ η κορυφή του βρίσκεται ελεύθερη.  Σε πολλές περιπτώσεις τμήμα της οστικής πρόσφυσης εισέρχεται βαθειά στην μάζα του επιχειλίου χόνδρου.  Εμφανίζει δύο επιφάνειες, την αρθρική,  η οποία έρχεται συνεχώς σε επαφή με την μηριαία κεφαλή, και την θυλακική, η οποία σχηματίζει την περικοτυλιαία αύλακα μαζί με την μία πλευρά του θυλάκου.³ 

Η σύσταση του επιχειλίου χόνδρου είναι ινοχόνδρινη.  Μελέτες έχουν δείξει ότι αποτελείται από πυκνές δεσμίδες ινών κολλαγόνου, μοιάζοντας ιστολογικά με σύνδεσμο.  Στην αρθρική επιφάνεια έχουν παρατηρηθεί χονδροκύτταρα, ενώ στην μάζα του ινοκύτταρα.⁴

Το όριο μεταξύ της αρθρικής επιφάνειας επιχειλίου και αρθρικού χόνδρου, η λεγόμενη μεταβατική ζώνη (transitional zone), αποτελεί το περισσότερο ευαίσθητο σημείο της εσωτερικής επιφάνειας της κοτύλης, και γι αυτό υφίσταται τραυματισμούς, ίσως περισσότερο από κάθε άλλη περιοχή.⁵

Η αρθροσκοπική του εμφάνιση ποικίλει από άτομο σε άτομο, τόσο από πλευράς διαστάσεων, όσο και σχήματος.  Ωστόσο, ο πρόσθιος επιχείλιος χόνδρος έχει πάντα βασικές μορφολογικές διαφορές με τον οπίσθιο, όντας περισσότερο πλατύς και μεγαλύτερου πάχους, ενώ είναι και περισσότερο ευάλωτος σε ρήξεις (Εικόνες 2 και 3).

Εικόνα 2: Ο πρόσθιος επιχείλιος χόνδρος είναι συνήθως
αρκετά παχύς και μεγαλύτερου πλάτους. 
Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν διακρίνεται
μακροσκοπικά από τον αρθρικό χόνδρο
(ΕΧ: επιχείλιος χόνδρος, ΑΥ: αρθρικός υμένας, ΜΚ: μηριαία κεφαλή).

Εικόνα 3: Ο οπίσθιος επιχείλιος χόνρος είναι συνήθως λεπτός,
μικρού πάχους και διακρίνεται σαφώς από τον αρθρικό χόνδρο της κοτύλης
(ΜΚ: μηριαίας κεφαλή, ΑΥ: αρθρικός υμένας, ΕΧ: επιχείλιος χόνδρος).

Η εμβιομηχανική σημασία του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης έχει περιγραφεί εκτενώς στη βιβλιογραφία.⁶  Φαίνεται ότι συμβάλλει στη σταθερότητα της άρθρωσης προσφέροντας στεγανότητα (sealing effect), δημιουργώντας αρνητική πίεση στην άρθρωση, διατηρώντας μία συνεχή στοιβάδα αρθρικού υγρού και κατανέμοντας τα φορτία σε μεγαλύτερη επιφάνεια.

Η ρήξη του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης

Τα αναγνωρισμένα αίτια της ρήξης του επιχειλίου χόνδρου είναι η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση τύπου cam ή pincer, η μικροαστάθεια του ισχίου (microinstability), ο τραυματισμός (μεμονωμένο τραυματικό επεισόδιο χωρίς ύπαρξη υποκείμενης παθολογικής ανατομίας) και ο γενικευμένος εκφυλισμός της άρθρωσης. ⁷

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η τοπογραφία της μικρο-ανατομίας στις ρήξεις του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης.   Σύμφωνα με μία κατάταξη οι ρήξεις διακρίνονται στις Τύπου Ι, όπου διαχωρίζεται ο αρθρικός από τον επιχείλιο χόνδρο, και στις Τύπου ΙΙ, που εντοπίζονται στο ελεύθερο άκρο του επιχειλίου χόνδρου (Εικόνες 4Α, 4Β, 5Α, 5Β, 5Γ και 5Δ).⁸  Έχει φανεί ότι σοβαρότερες είναι οι ρήξεις της πρώτης κατηγορίας, δηλαδή αυτές που συμβαίνουν στην ζώνη μετάβασης επιχειλίου – αρθρικού χόνδρου, καθώς αυτές επεκτείνονται εν τω βάθει έως και το υποχόνδριο οστούν, ενώ δευτερογενώς δημιουργούν και αποκόλληση του παρακείμενου χόνδρινου πετάλου της κοτύλης.

Εικόνα 4Α: Τύπος Ι:
η ρήξη έχει συμβεί στην ζώνη μετάβασης
επιχειλίου - αρθρικού χόνδρου της κοτύλης.

Εικόνα 4Β: Η ρήξη τύπου Ι όπως φαίνεται αρθροσκοπικά.

Εικόνα 5Α: Η ρήξη τύπου ΙΙ
αφορά πολλαπλά επίπεδα
στην μάζα του ελεύθερου άκρου
του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης

Εικόνα 5Β: Αρχόμενης μορφής ρήξη τύπου ΙΙ (fibrillation).

Εικόνα 5Γ: Ρήξη τύπου ΙΙ
που αφορά όλη τη μάζα του επιχειλίου χόνδρου.

Εικόνα 5Δ: Προχωρημένη ρήξη τύπου ΙΙ
με πλήρη αποδιοργάνωση της δομής του επιχειλίου χόνδρου.

Οι ρήξεις τύπου Ι είναι αυτές που συν τω χρόνω δημιουργούν μία επιδεινούμενη βλάβη στην άρθρωση του ισχίου, καθώς οι αποκολλήσεις συνήθως προχωρούν σε μεγαλύτερη έκταση, απογυμνώνοντας ευρύτερες περιοχές του υποχόνδριου οστού (Εικόνες 6Α, 6Β, 7Α και 7Β).

Εικόνα 6Α: Η ρήξη τύπου Ι
έχει διευρυνθεί και έχει ξεκινήσει
η αποκόλληση του επιχειλίου
και αρθρικού χόνδρου από το υποχόνδριο οστούν.

Εικόνα 6Β: Ρήξη τύπου Ι -
ο αποκολλημένος αρθρικός χόνδρος (ΑΑΧ),
που όμως δεν έχει μετακινηθεί,
φαίνεται με περισσότερο σκούρο χρώμα.

Εικόνα 7Α: Παραμελημένη ρήξη επιχειλίου χόνδρου -
τόσο ο επιχείλιος όσο και ο αρθρικός χόνδρος
έχουν αποκολληθεί σε μεγάλη έκταση
αφήνοντας ακάλυπτη επιφάνεια υποχονδρίου οστού.

Εικόνα 7Β: Ευρεία αποκόλληση αρθρικού χόνδρου -
χόνδρινη βλάβη IV κατά Outerbridge. 
Ο επιχείλιος χόνδρος διατηρείται,
όμως είναι πλήρως αποκολλημένος στη βάση του.

Ουσιαστικά οι ευρείες αυτές αποκολλήσεις αποτελούν τις πρώτες βλάβες της εκφύλισης της άρθρωσης, δηλαδή της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου, η οποία μπορεί να μην είναι ακτινολογικά ή και μαγνητοτομογραφικά ορατή, παρά μόνο με ήπιες πρόδρομες οστεοαρθριτικού τύπου ήπιες βλάβες (εικόνα μικρών υποχόνδριων κύστεων, εστιακή λέπτυνση αρθρικού χόνδρου).

Η θεραπεία της ρήξης του επιχειλίου χόνδρου

Η συντηρητική θεραπεία με αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ανάπαυση και φυσιοθεραπεία έχει πάντα θέση, ειδικά στα πρώτα στάδια της εμφάνισης της συμπτωματολογίας. ⁹  Ωστόσο, έχει φανεί, ιδιαίτερα στον αθλητικό πληθυσμό, ότι η επάνοδος στο επίπεδο των προ της ρήξης αθλητικών δραστηριοτήτων προκαλεί υποτροπή των συμπτωμάτων.  Στις περιπτώσεις αυτές με αποτυχημένη έκβαση της συντηρητικής θεραπείας συνιστάται χειρουργική θεραπεία.

Η σύγχρονη ενδεδειγμένη μέθοδος χειρουργικής θεραπείας είναι η αρθροσκοπική τεχνική μέσω της οποία διεξάγεται εκλεκτική  μερική εκτομή του επιχειλίου χόνδρου, συρραφή – σταθεροποίηση ή ανακατασκευή. ¹⁰  Η παραδοσιακή τεχνική της εκλεκτικής  μερικής εκτομής έχει δείξει καλά αποτελέσματα σε βάθος δεκαετίας. ¹¹ Ωστόσο, με την επικράτηση του σκεπτικού της χειρουργικής διάσωσης – διαφύλαξης του ισχίου, η διεθνής τάση πλέον είναι η προσπάθεια διατήρησης του ρηχθέντος επιχειλίου χόνδρου, όπου αυτό είναι εφικτό, με την συρραφή – σταθεροποίησή του με οστικές άγκυρες ραμμάτων (Εικόνα 8Α και 8Β).  Σκοπός είναι η διατήρηση της πολύτιμης αυτής ανατομικής δομής του επιχειλίου χόνδρου, με απώτερο στόχο την επιβράδυνση της φθοράς στην άρθρωση.

Εικόνα 8Α: Η οστική άγκυρα έχει τοποθετηθεί
στον οστικό δακτύλιο της κοτύλης,
και μέσω του βρόχου του ράμματος
καθηλώνεται ο επιχείλιος χόνδρος.

Εικόνα 8Β: Η καθήλωση του επιχειλίου χόνδρου
με οστική άγκυρα και ράμματα.

Σε περιπτώσεις με μεγάλες αποκολλήσεις και χόνδρινα ελλείμματα συνιστάται η χρήση της τεχνικής των μικροκαταγμάτων, είτε για την προσπάθεια σταθεροποίησης του υπάρχοντος χόνδρινου πετάλου είτε για την δυνητική παραγωγή ινώδους χόνδρου από το υποχόνδριο οστούν (Εικόνες 9Α και 9Β).

Εικόνα 9Α: Με ειδικό εργαλείο (microfracture awl)
πραγματοποιείται η τεχνική των μικροκαταγμάτων
με στόχο την έκλυση πολυδύναμων κυττάρων αίματος
που θα βοηθήσουν την επανασυγκόλληση του χόνδρινου πετάλου.

Εικόνα 9Β: Σε μεγάλα χόνδρινα ελλείμματα
η τεχνική των μικροκαταγμάτων χρησιμοποιείται
για την παραγωγή ινώδους χόνδρου.

Τα τελευταία χρόνια η ανακατασκευή έχει φανεί ως μία εναλλακτική χειρουργική θεραπεία σε ασθενείς με απουσία ή μεγάλη καταστροφή του επιχειλίου χόνδρου, και όταν αυτός δεν επιδέχεται συρραφής.  Στην ανακατασκευή έχουν χρησιμοποιηθεί μοσχεύματα λαγονοκνημιαίας ταινίας, τένοντα του ισχνού και στρογγύλου συνδέσμου.  Τα πρώτα αποτελέσματα της τεχνικής φαίνονται ενθαρρυντικά. ¹²

Συμπεράσματα

Ο επιχείλιος χόνδρος της κοτύλης έχει αναγνωριστεί ως μεγάλης σημασίας δομή για την άρθρωση του ισχίου, τόσο για την καλή λειτουργικότητά της όσο και για την αποτροπή της πρώιμης φθοράς της.  Οι ρήξεις του μπορεί να αποτελέσουν τα πρώτα στάδια για την περαιτέρω δομική βλάβη της άρθρωσης.  Από τα τελευταία δεδομένα της σύγχρονης βιβλιογραφίας φαίνεται ότι κερδίζουν έδαφος οι απόψεις για την με κάθε προσπάθεια διατήρησή του, είτε με την τεχνική της συρραφής ή της ανακατασκευής.

Βιβλιογραφία

1.  McCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, Wright J, Lee J. The Otto E. Aufranc Award: The role of labral lesions to development of early degenerative hip disease. Clin Orthop Relat Res. 2001 Dec;(393):25-37.Bsat S, Frei H, Beaulé PE. The acetabular labrum: a review of its function. Bone Joint J. 2016 Jun;98-B(6):730-5. 

2. Seldes RM, Tan V, Hunt J, Katz M, Winiarsky R, Fitzgerald RH Jr. Anatomy,histologic features, and vascularity of the adult acetabular labrum. Clin Orthop Relat Res. 2001 Jan;(382):232-40.
3. Walker JM. Histological study of the fetal development of the human acetabulumand labrum: significance in congenital hip disease. Yale J Biol Med. 1981 Jul-Aug;54(4):255-63.
4. cCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, Wright J, Lee J. The watershed labral lesion: its relationship to early arthritis of the hip. J Arthroplasty. 2001 Dec;16(8 Suppl 1):81-7.
5. Tzaveas Α, Villar R: Acetabular Labral and Chondral Pathology.  The Open Sports Medicine Journal. 2010 Volume 4, pp 64-74.

6. Lage LA, Patel JV, Villar RN. The acetabular labral tear: an arthroscopic classification. Arthroscopy. 1996 Jun;12(3):269-72.
   

7. Seldes RM, Tan V, Hunt J, Katz M, Winiarsky R, Fitzgerald RH Jr. Anatomy, histologic features, and vascularity of the adult acetabular labrum. Clin Orthop  Relat Res. 2001 Jan;(382):232-40.

8. Bsat S, Frei H, Beaulé PE. The acetabular labrum: a review of its function. Bone Joint J. 2016 Jun;98-B(6):730-5. doi: 10.1302/0301-620X.98B6.37099. Review.
9. Harris JD. Hip labral repair: options and outcomes. Curr Rev Musculoskelet Med. 2016 Dec;9(4):361-367. Review.
10. Byrd JW, Jones KS. Hip arthroscopy for labral pathology: prospective analysis with 10-year follow-up. Arthroscopy. 2009 Apr;25(4):365-8.
11. Ayeni OR, Alradwan H, de Sa D, Philippon MJ. The hip labrum reconstruction: indications and outcomes--a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Apr;22(4):737-43.