Ο πόνος στο ισχίο στους νέους: οι αρχές και η εξέλιξη των χειρουργικών επεμβάσεων διατήρησης-διάσωσης της άρθρωσης του ισχίου

Ο πόνος στο ισχίο κατά τη νεανική ηλικία παραδοσιακά αντιμετωπιζόταν με χειρουργικές επεμβάσεις που είχαν στόχο τη μεταβολή της ανατομίας της άρθρωσης κατά τέτοιο τρόπο ώστε να μοιάζει περισσότερο με μία φυσιολογική άρθρωση του ισχίου. Ωστόσο, με την εμφάνιση και την εξέλιξη της ολικής αρθροπλαστικής ισχίου, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερες ηλικίες και προσφέροντας εντυπωσιακά αποτελέσματα στους ασθενείς όσον αφορά στον πόνο, οι τεχνικές διατήρησης-διάσωσης της άρθρωσης του ισχίου παραμελήθηκαν ή και εγκαταλείφθηκαν. Το αποτέλεσμα ήταν οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνιο πόνο στο ισχίο να αντιμετωπίζονται πλέον με ολική αρθροπλαστική, ενώ οι υπόλοιπες περιπτώσεις θεραπεύονταν με συντηρητικά μέσα. Αυτό είχε επίπτωση και στην εκπαίδευση των ορθοπαιδικών χειρουργών, και ιδίως αυτών με ιδιαίτερο ενδιαφέρον για το ισχίο, καθώς πολλοί ορθοπαιδικοί χειρουργοί δεν έχουν δει ποτέ ή δεν έχουν εκπαιδευτεί ικανοποιητικά στις τεχνικές διατήρησης- διάσωσης της άρθρωσης του ισχίου. Έτσι, η νέα γενιά χειρουργών του ισχίου έχει ίσως διευρύνει κατά πολύ τις ενδείξεις για ολική αρθροπλαστική και θεωρεί ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών με χρόνιο πόνο στο ισχίο ως υποψηφίους για χειρουργικές επεμβάσεις διατήρησης-διάσωσης του ισχίου.

Η εξέλιξη της αρθροσκόπησης του ισχίου βοήθησε είτε έμμεσα είτε άμεσα στην παρατήρηση επιπλέον παραγόντων που θεωρούνται υπεύθυνοι για χρόνιο πόνο στο ισχίο, όπως για παράδειγμα η ρήξη του επιχειλίου χόνδρου. Παράλληλα, η εμφάνιση του συνδρόμου της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης, που ήρθε στην επιφάνεια μόλις πριν από λίγα χρόνια, υπενθύμισε και πάλι στους χειρουργούς ισχίου ότι ο πόνος δεν οφείλεται μόνο στην εκφυλιστική διαδικασία και τη μερική ή πλήρη καταστροφή της άρθρωσης αλλά μπορεί να οφείλεται και σε ανατομικές παραλλαγές- ανωμαλίες, οι οποίες θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν πρόωρα και - όχι μόνο να εξαλείψουν τα συμπτώματα του πόνου και της δυσκαμψίας - αλλά και να προλάβουν την περαιτέρω φθορά της άρθρωσης.

Οι πρώτες απόπειρες τέτοιων χειρουργικών επεμβάσεων αφορούσαν οστεοτομίες με τις οποίες γινόταν προσπάθεια αποκατάστασης του φυσιολογικού ανατομικού άξονα του μηριαίου. Δυστυχώς εκείνη την εποχή δεν είχανε εξελιχθεί οι τεχνικές οστεοσύνθεσης και σταθεροποίησης και έτσι η επέμβαση συχνά είχε ως αποτέλεσμα μία οστεοτομία δίπλα σε μία αρκετά δύσκαμπτη άρθρωση, που οδηγούσε στη δημιουργία μιας κινητής ψευδάρθρωσης. Μία από τις πρώτες προσπάθειες για εσωτερική οστεοσύνθεση αφορούσε τη χρήση του ήλου τύπου Smith-Petersen, που παρουσιάστηκε το 1925. Στη συνέχεια, αναπτύχθηκαν διάφορες τεχνικές οστεοσύνθεσης και σταθεροποίησης των οστεοτομιών και στα επόμενα χρόνια εξελίχθηκαν οι διά και υποτροχαντήριες οστεοτομίες, οι οποίες μπορούσαν να σταθεροποιηθούν επαρκώς με νέα υλικά. Η εξέλιξη αυτή διεκόπη περίπου στη δεκαετία του ’80, όταν εμφανίστηκε και εφαρμόστηκε ευρέως η ολική αρθροπλαστική ισχίου.

Παρόλα αυτά, ήταν πολλοί θιασώτες των τεχνικών διατήρησης-διάσωσης της άρθρωσης του ισχίου, οι οποίοι συνέχισαν με επιμονή να πιστεύουν ότι η χειρουργική παρέμβαση στο ισχίο δεν είναι σωστό να διενεργείται μόνο στις περιπτώσεις όπου υπάρχει εκτεταμένη φθορά και καταστροφή της άρθρωσης αλλά και νωρίτερα, προκειμένου να διορθωθούν στοιχεία της ανατομικής της. Έτσι διατηρήθηκε μία σχολή ενασχόλησης με τις τεχνικές αυτές, είτε με ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις, είτε με χειρουργικές επεμβάσεις μικρής παρεμβατικότητας είτε ακόμα και με την αρθροσκοπική τεχνική.

Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση αποτελεί ίσως το κλασικό παράδειγμα για τη σημασία των χειρουργικών τεχνικών διατήρησης-διάσωσης της άρθρωσης, καθώς αποτελεί μία ανατομική ανωμαλία, η οποία προδιαθέτει σε πόνο και σε προοδευτική φθορά της άρθρωσης. Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση τύπου cam είναι μία ανατομική ανωμαλία της αυχενομηριαίας περιοχής, η οποία εμφανίζει τη λεγόμενη μηριαία υπερόστωση. Η βλάβη αυτή ακτινολογικά περιγράφεται ως εμφάνιση δίκην λαβής πιστολιού (pistol grip deformity). Η ανωμαλία αυτή προκαλεί τη διαταραχή της επαλληλίας μεταξύ της κοτύλης και της μηριαίας κεφαλής, ιδιαίτερα σε ακραίες κινήσεις του ισχίου. Πολλές από αυτές τις περιπτώσεις θεωρείται ότι προκλήθηκαν από σιωπηλές επιφυσιολισθήσεις κατά την εφηβική ηλικία. Η παρατήρηση ότι η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση τύπου cam μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμη οστεοαρθρίτιδα προκάλεσε μία μεταβολή του ποσοστού των περιπτώσεων οστεοαρθρίτιδας ισχίου που χαρακτηρίζονται ως δευτεροπαθείς, καθώς οι πρωτοπαθείς ή ιδιοπαθείς περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας ισχίου, οι οποίες δηλαδή δεν προκαλούνται από μία σοβαρή ανατομική ανωμαλία ή από βλάβη μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης, αποτελούν μόνο το 10-15% των περιπτώσεων. Η δεύτερη μορφή της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης είναι αυτή τύπου cam, κατά την οποία υπάρχει αυξημένη πρόσθια απόκλιση της κοτύλης (retroversion) ή βαθιά κοτύλη (coxa profunda) και η οποία ουσιαστικά προκαλεί τις ίδιες βλάβες όπως και η cam, δηλαδή πρόσκρουση του αυχένα του μηριαίου στον κοτυλιαίο δακτύλιο και τραυματισμό του επιχειλίου χόνδρου. Ο επιχείλιος χόνδρος προοδευτικά τραυματίζεται όλο και περισσότερο, έως ότου φτάσει σε σημείο έντονης εκφύλισης και στο τέλος ίσως και εξαφάνισης. Αυτό αποτελεί το γενεσιουργό αίτιο της καταστροφής της άρθρωσης. Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά, είτε με ανοικτή χειρουργική τεχνική είτε με αρθροσκόπηση ισχίου. Ο στόχος της επέμβασης είναι η αφαίρεση της μηριαίας υπερόστωσης στην περίπτωση του cam ή η αφαίρεση του πλεονάζοντος οστού στον δακτύλιο της κοτύλης (acetabular recession). Επιπρόσθετα μπορεί να γίνει και εκτομή, επιδιόρθωση ή ακόμα και ανακατασκευή του επιχειλίου χόνδρου, όταν αυτός έχει υποστεί βλάβη.

Στην περίπτωση της επιφυσιολίσθησης της μηριαίας κεφαλής στην εφηβική ή προεφηβική ηλικία, το πρόβλημα μπορεί να αντιμετωπιστεί με σταθεροποίηση με βελόνες, με ανάταξη και κατόπιν σταθεροποίηση ή, σε κάποιες περιπτώσεις, με οστεοτομία στο μηριαίο αυχένα ή ακόμα και στη μηριαία κεφαλή. Τέλος, σε περιπτώσεις δυσπλασίας του ισχίου με αβαθή κοτύλη και ανεπαρκή επικάλυψη της μηριαίας κεφαλής, υπάρχει χώρος για οστεοτομίες της κοτύλης που έχουνε στόχο τη μεταβολή του προσανατολισμού της αλλά και τη δημιουργία μεγαλύτερης επικάλυψης, ώστε να σταθεροποιείται η μηριαία κεφαλή.

Η νέα φιλοσοφία των τεχνικών διατήρησης-διάσωσης της άρθρωσης του ισχίου δίνει μεγαλύτερη έμφαση και στους τρόπους διατήρησης των χαρακτηριστικών της μικροανατομίας της άρθρωσης, δηλαδή του επιχειλίου χόνδρου, του αρθρικού χόνδρου, του στρογγύλου συνδέσμου και λοιπά. Ίσως, η πληρέστερη μέθοδος για τη διατήρηση της άρθρωσης του ισχίου είναι η ταυτόχρονη διόρθωση των βασικών αξόνων και γωνιών της άρθρωσης με τη ταυτόχρονη διατήρηση-διόρθωση ή ακόμα και αναγέννηση μέσω των νέων βιοτεχνολογικών τεχνικών των μικροδομών της άρθρωσης και ιδιαίτερα του αρθρικού χόνδρου. Η αρθροσκόπηση ισχίου ανοίγει έναν νέο ορίζοντα προς την κατεύθυνση αυτή.

Πηγή: The Bone and Joint Journal, έκδοση Ιανουαρίου 2014