Η ακτινολογική διάγνωση της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου pincer: μία συστηματική ανασκόπηση

Είναι ευρέως γνωστό ότι η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση αποτελεί το αίτιο χρόνιου πόνου σε νέα άτομα και ίσως αποτελεί και τον προπομπό εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας. Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση ουσιαστικά είναι η ανώμαλη κινητικότητα που συμβαίνει μεταξύ του οστού του μηριαίου και της κοτύλης, στην άρθρωση του ισχίου. Ο μηχανισμός αυτός αποτελεί ένα τρισδιάστατο φαινόμενο το οποίο μερικές φορές μπορεί δύσκολα να απεικονιστεί με τα συμβατικά ακτινολογικά μέσα. Ειδικά για την μηροκοτυλιαία πρόσκρουση τύπου pincer που αφορά το σχήμα και τον προσανατολισμό της κοτύλης, η οποία έχει μία περιφέρεια 360°, η διάγνωση με δυσδιάστατα μέσα, δηλαδή απλές ακτινογραφίες, αποτελεί ακόμα ένα αμφιλεγόμενο μέσο.

Βέβαια, χρησιμοποιούνται αρκετοί ακτινολογικοί δείκτες, οι σημαντικότεροι των οποίων είναι το σημείο της διάσχισης (crossover sign), το σημείο του οπισθίου τοιχώματος (posterior wall sign) και το σημείο της ισχιακής άκανθας (ischial spine sign). Ωστόσο, στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν μεγάλα ερωτηματικά σχετικά με την ακρίβεια των παραπάνω ακτινολογικών σημείων. Μάλιστα, σε πολλές δημοσιεύσεις έχει παρατηρηθεί ότι υπάρχει μεγάλη μεταβλητότητα από την ερμηνεία των ευρημάτων αυτών μέσα σε πολλαπλούς παρατηρητές (interobserver reliability).

Άλλες μελέτες έχουν αναφερθεί σε αξονική αρθρογραφία (CT arthrography) και μαγνητική αρθρογραφία (MRA) και εκτίμησαν την ακρίβειά τους σε σχέση με διεγχειρητικά ευρήματα, ρήξεις του επιχειλίου χόνδρου ή χόνδρινων βλαβών, που αποτελούν και την επιβεβαίωση της πάθησης. Κάποιες μελέτες έχουν δείξει μεγάλη υπεροχή της μαγνητικής αρθρογραφίας (MRA) σε σχέση με τις συμβατικές ακτινολογικές μεθόδους ενώ κάποιες άλλες έχουν δείξει ότι τόσο η αξονική όσο και η μαγνητική αρθρογραφία παρέχουν το ίδιο αξιόπιστα αποτελέσματα. Πρόσφατες μελέτες επίσης, έχουν δείξει ότι η κλίση της λεκάνης (pelvic tilt) μπορεί να μεταβάλει σημαντικά τις μετρήσεις των δεικτών στις απλές ακτινογραφίες οι οποίοι είναι και οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι. Παρά τη χρήση τυποποιημένων ακτινογραφιών για την κλίση της λεκάνης (για παράδειγμα η τυποποιημένη απόσταση μεταξύ της ηβικής σύμφυσης και της ιεροκοκκυγικής άρθρωσης να είναι στα 3 έως 4cm) η φυσιολογική κλίση της κοτύλης μεταβάλλεται σημαντικά όταν η απλή προσθιοπίσθια ακτινογραφία λαμβάνεται σε όρθια θέση σε σχέση με την ύπτια θέση. Για τους παραπάνω λόγους διεξήχθη μία συστηματική ανασκόπηση επιπέδου IV προκειμένου να αναζητηθούν τεκμήρια σχετικά με τα συγκεκριμένα ακτινολογικά σημεία στα οποία βασιζόμαστε για τη διάγνωση της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου pincer.

Πραγματοποιήθηκε μία ανασκόπηση της βιβλιογραφίας το 2016 χρησιμοποιώντας τις βάσεις δεδομένων Cochrane, PubMed και Embase. Όλα τα άρθρα που μελετήθηκαν εστίαζαν στην ακτινολογική διάγνωση της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου pincer. Σε όλα τα άρθρα προσδιορίστηκε το επίπεδο τεκμηρίωσης και ο τύπος του συγκεκριμένου ακτινολογικού δείκτη που χρησιμοποιήθηκε.

Υπήρχαν 44 μελέτες οι οποίες συμπεριελήφθησαν στην τελική ανασκόπηση. Οι περισσότερες από αυτές ήταν επιπέδου IV (26 άρθρα), και επίσης υπήρχαν 12 άρθρα επιπέδου III και 6 άρθρα επιπέδου II. Το σημείο διάσχισης (crossover sign) ήταν το συχνότερα χρησιμοποιούμενο ακτινολογικό σημείο (27 από τα 44) και ακολουθούσε η έξω γωνία κέντρου-παρυφής (lateral center-edge angle-22 από 44). Η προσθιοπίσθια ακτινογραφία λεκάνης-ισχίων ήταν η περισσότερο χρησιμοποιούμενη ακτινογραφία (33 μελέτες).

Διαπιστώθηκε ότι υπάρχουν χαμηλής ποιότητας στοιχεία που υποστηρίζουν τα περισσότερο χρησιμοποιούμενα ακτινολογικά σημεία, συμπεριλαμβανομένων του σημείου διάσχισης, της έξω γωνίας κέντρου-παρυφής, του σημείου οπισθίου τοιχώματος, του σημείου της ισχιακής άκανθας, του coxa profunda, την αρθροκατάδυση (acetabular protrusion), και τον κοτυλιαίο δείκτη (acetabular index). Υπάρχουν πτωχής ποιότητας και αντιφατικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση της συνοβιακής ενθυλάκωσης (herniation pit)για τη διάγνωση της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου pincer. Έχουν επίσης προταθεί κάποιες καινοφανείς μετρήσεις, όπως η γωνία β (β-angle), ο λόγος της οροφής της κοτύλης (acetabular roof ratio), και ο δείκτης οπίσθιας απόκλισης της κοτύλης (acetabular retroversion index), όμως κανένα από αυτά δεν έχει επαρκή υποστήριξη τεκμηρίων από τη βιβλιογραφία.

Το συμπέρασμα της μελέτης αυτής ήταν ότι δεν υπάρχουν ισχυρά τεκμήρια για να υποστηρίξουν την καλύτερη ομάδα ακτινολογικών δεικτών για τη διάγνωση της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου pincer κυρίως λόγω της έλλειψης υψηλής ποιότητας μελετών, δηλαδή επιπέδων I και ΙΙ, οι οποίες να συγκρίνουν τα συμβατικά ακτινολογικά ευρήματα με τα διεγχειρητικά ευρήματα της αρθροσκόπησης. Χρειάζονται περισσότεροι εξειδικευμένοι τύποι απεικονιστικών εξετάσεων όπως η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία με αρθρογραφία προκειμένου να διαγνωστεί μηροκοτυλιαία πρόσκρουση τύπου pincer, ενώ οι εξετάσεις αυτές είναι αρκετά ακριβείς για την εκτίμηση της παθολογίας του επιχειλίου χόνδρου ή του αρθρικού χόνδρου της κοτύλης.

Πηγή: Rhee C, Le Francois T, Byrd JWT, Glazebrook M, Wong I. Radiographic Diagnosis of Pincer-Type Femoroacetabular Impingement: A Systematic Review. Orthop J Sports Med. 2017